Krav om erstatning grundet indsigelse om mangelfuld rådgivning om dækningen under en erhvervsevnetabsforsikring
| Sagsnummer: | 87 /2022 |
| Dato: | 22-12-2022 |
| Ankenævn: | Bo Østergaard, Christina Bryanth Konge, Jimmy Bak, Tina Thygesen, Lisbeth Baastrup Burgaard |
| Klageemne: |
Afvisning - bevis § 5, stk. 3, nr. 4
Forsikring - rådgivning |
| Ledetekst: | Krav om erstatning grundet indsigelse om mangelfuld rådgivning om dækningen under en erhvervsevnetabsforsikring |
| Indklagede: | Sparekassen Kronjylland |
| Øvrige oplysninger: | |
| Senere dom: | |
| Pengeinstitutter |
Indledning
Denne sag vedrører spørgsmål om erstatning grundet indsigelse om mangelfuld rådgivning om dækningen under en erhvervsevnetabsforsikring.
Sagens omstændigheder
Klageren var kunde i Sparekassen Kronjylland.
Den 15. januar 2015 var klageren og klagerens fader til møde hos sparekassen. Formålet med mødet var at gennemgå klagerens pensions- og forsikringsforhold.
I sagen er fremlagt en udskrift af klagerens Pensionsinfo pr. 4. januar 2015, hvoraf det blandt andet fremgår, at klageren, ved tab af sin erhvervsevne ville modtage i alt 343.000 kr. det første år. Heraf ville 255.000 kr. blive udbetalt på én gang, mens de resterende i alt 88.000 kr. ville blive udbetalt over en årrække, og indtil klageren fyldte 65 år.
Den 5. februar 2015 var klageren og klagerens fader til et møde med sparekassen. På mødet drøftede de erhvervsevnetabsforsikringstilbud fra et pensionsselskab, som sparekassen havde udfærdiget.
Det første forsikringstilbud, forsikring 1, kostede 8.802 kr. om året i 2015, og pensionsselskabet skulle i tilfælde af forsikringsbegivenhedens indtræden i henhold til 2015-satsen udbetale 117.000 kr. årligt eller 9.750 kr. om måneden til forsikringstageren.
Det andet forsikringstilbud, forsikring 2, kostede 13.203 kr. om året i 2015, og pensionsselskabet skulle i tilfælde af forsikringsbegivenhedens indtræden i henhold til 2015-satsen udbetale 175.500 kr. årligt eller 14.625 kr. om måneden til forsikringstageren.
Det fremgik af begge forsikringstilbud, at de dækkede situationer, hvor man, inden man fyldte 62 år, fik nedsat sin erhvervsevne med mindst 50 % på grund af sygdom eller ulykke. Udbetalingen af dækningsbeløbet skete månedsvis forud, når forsikringstagerens erhvervsevne var nedsat i tre måneder. Den samlede udbetaling fra forsikringen kunne ikke overstige 351.000 kr. årligt, uanset om man havde oprettet flere aftaler. Den samlede udbetaling fra forsikringen og tilsvarende udbetalinger fra andre pensionsinstitutter måtte ikke overstige 80% af forsikringstagerens bruttoindkomst ved personligt arbejde. Klageren havde i den sammenhæng oplyst, at hendes årlige bruttoindkomst ved personligt arbejde var 252.000 kr. Hvis tilbuddet blev accepteret, ville aftalen træde i kraft den 5. februar 2015 dog tidligst fra underskriftsdatoen.
De for forsikringerne gældende forsikringsbetingelser af 1. oktober 2010 indeholdt blandt andet følgende vilkår:
”…
§ 8. Begrebet generel erhvervsevne er grundlaget for vurderingen af, om forsikrede er berettiget til forsikringsydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen.
…
Stk. 4. [Pensionsselskabet] vurderer, hvor meget den generelle erhvervsevne er nedsat. Vurderingen sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til forsikredes tidligere og nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse. Vurderingen er uafhængig af tilkendelse af offentlig førtidspension og andre offentlige ydelser. Ved bedømmelsen af nedsættelsen af erhvervsevnen er det uden betydning, om forsikrede på grund af situationen på arbejdsmarkedet ikke er, eller efter revalidering ikke vil være, i stand til at få arbejde.
…
Stk. 6. Forsikrede har ikke ret til udbetaling af forsikringsydelse under ansættelse i en stilling, der finansieres helt eller delvist af det offentlige som følge af nedsat erhvervsevne, medmindre den generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen af den fulde erhvervsevne, og forsikredes indtjening (summen af arbejdsindtægt og eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud) er nedsat til halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse anciennitet og alder. For udbetaling i forbindelse med revalidering gælder dog særlige regler.
…
Midlertidig udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse
§ 9. Denne gruppeforsikring omfatter midlertidig dækning ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse.
Stk. 2. Ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse forstås forsikredes erhvervsevne inden for forsikredes fagområder, såvel nuværende som tidligere. Det er således ikke forsikredes nuværende konkrete arbejdsfunktion, men hele det eller de fagområder, som forsikrede har eller har haft beskæftigelse eller uddannelse inden for, som [pensionsselskabet] vurderer erhvervsevnenedsættelsen ud fra.
…
Stk. 4. Udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse finder sted fra den dag, den fagrelaterede erhvervsevnenedsættelse har varet uafbrudt i tre måneder, og forsikredes indtægt er nedsat med halvdelen. Hvis betingelserne for udbetaling ved fagrelateret erhvervsevnenedsættelse er opfyldt, udbetales der udelukkende denne forsikringsydelse.
Revalidering
§ 10. Denne gruppeforsikring omfatter dækning ved revalidering.
…
Stk. 4. Forsikringsydelsen udgør forskellen mellem den forsikredes lønindtægt før nedsættelsen af erhvervsevnen reduceret med arbejdsmarkedsbidrag (ud fra det offentliges vurdering af hidtidigt indtægtsgrundlag) og forsikredes indtjening efter nedsættelsen af erhvervsevnen reduceret med arbejdsmarkedsbidrag (summen af arbejdsindtægt, eventuelle sociale og andre offentlige ydelser og tilskud, herunder ydelser under revalidering, samt forsikringsydelser udbetalt i forbindelse med nedsættelsen af erhvervsevnen, herunder løbende arbejdsskadeydelser og erstatningsansvarsydelser). Forsikringsydelsen kan dog ikke overstige den valgte forsikringsdækning.”
Sparekassen har fremlagt internt notat af 6. februar 2015 fra mødet den 5. februar 2015, hvoraf følgende fremgik:
”…
Snakket TAE-dækning. Jeg anbefalede dækning tkr.175 - alternativt dækning tkr. 117. Hun har fået tilbud med hjem på dem begge to, og vil gerne lige tænke over det. Aftalt at jeg følger op på det i uge 8.
…”
Klageren accepterede tilbuddet på forsikring 1 og underskrev forsikringsaftalen den 13. februar 2015.
Sparekassen har fremlagt et internt notat, hvoraf følgende fremgik:
”…
17.02.2015/BHG: Modtaget blanket retur vedr. tegning af tae-dækning tkr. 117.”
…”
Sparekassen underskrev forsikringsaftalen den 18. februar 2015 på vegne af pensionsselskabet.
Klageren har fremlagt en oversigt over sin sygemelding. Af denne fremgik, at klageren den 24. april 2015 blev sygemeldt og kom i forskellige skole- og praktikforløb. Klageren modtog fra den 7. december 2016 til den 30. juni 2017 sygedagpenge og modtog fra den 1. juli 2017 en ressourceforløbsydelse.
Klageren har oplyst, at hun den 3. april 2020 anmeldte forholdet til pensionsselskabet og at hun i henhold til en meddelelse fra pensionsselskabet var berettiget til en ydelse med tre års tilbagebetaling fra den 3. april 2017. Klageren konstaterede herefter, at den månedlige udbetaling fra pensionsselskabet på 9.974 kr. blev modregnet i klagerens kommunale ressourceforløbsydelse på 11.698 kr.
Klageren indgav en klage til sparekassen den 19. januar 2022.
Sparekassen afviste klagen den 4. februar 2022.
Parternes påstande
Den 28. februar 2022 har klageren indbragt sagen for Ankenævnet med påstand om, at Sparekassen Kronjylland skal stille klageren som om, at hun den 13. februar 2015 indgik aftale om forsikring 2, subsidiært at klageren stilles som om, at forsikringsaftalen af 13. februar 2015 aldrig blev indgået.
Sparekassen Kronjylland har nedlagt påstand om afvisning, subsidiært frifindelse.
Parternes argumenter
Klageren har anført, at hun blev opfordret af indklagede til at indgå en forsikringsaftale mod tab af erhvervsevne, men at den tilbudte forsikring var af så ringe dækning med så dårlige vilkår, at den i realiteten var illusorisk.
Hun tegnede en forsikring mod tab af erhvervsevne som supplement til de offentlige ydelser, man kunne være berettiget til, såfremt man blev syg og for at sikre sig mod de vanskeligheder, der måtte komme i forbindelse med en nedsat erhvervsevne. Hun har i stedet forgæves betalt 909 kr. om måneden for en forsikring, hun aldrig kunne få gavn af. Hun har under hele forløbet betalt ca. 80.000 kr. for at få en dækning, der reelt var uanvendelig.
Hun kan ikke erindre, at den ene forsikringsaftale blev anbefalet frem for den anden. Hun blev på mødet den 5. februar 2015 rådgivet om, at begge forsikringsaftaler ville dække hende. Forsikring 1 var dog irrelevant, hvorfor hun aldrig burde være blevet tilbudt denne som en mulighed. Var hun i stedet blevet rådgivet om at tegne forsikring 2 med en årlig udbetaling på 175.500 kr. ville det have resulteret i en månedlig udbetaling på 14.625 kr., hvorfor denne grundet reglerne om modregning i de offentlige ydelser var den eneste forsikring, der havde relevans for hende. Hun var i forbindelse med drøftelsen af de to forsikringstilbud ikke blevet orienteret om modregningsreglerne, og dette fremgik heller ikke af sparekassens interne notat af 6. februar 2015. Sparekassen har derfor handlet ansvarspådragende over for hende.
Grundet modregningsvilkåret er forsikringens dækningsområde så snævert, at forsikringen ikke har nogen relevans. Udbetaling af den fulde dækningssum på 117.000 kr. kan alene ske i det hypotetiske tilfælde, hvor kommunen vurderer, at forsikringstageren ikke har en nedsat erhvervsevne og derfor ikke er berettiget til at modtage offentlige ydelser, samtidig med at pensionsselskabet vurderer, at forsikringstagerens erhvervsevne er lavere end 50 %. Dette tilfælde vil sjældent finde sted, da pensionsselskabets definition af nedsat erhvervsevne er foreneligt med de forhold, som kommunen lægger vægt på i sin vurdering af, hvorvidt en skadelidt er berettiget til at modtage offentlige ydelser.
Forsikringsaftalens satser herunder den store månedlige forsikringspræmie på 909 kr. bevirker, at forsikringen har så ringe en dækning, at dens værdi ikke står mål med den risiko, der er, når man tegner en forsikring. Den årlige forsikringspræmie og den lave årlige udbetalingssum medfører, at man som forsikringstager skal tjene mindre end 106.092 kr. årligt for at opnå en fortjeneste med forsikringsaftalen. Hun havde hverken før eller efter tegningen af forsikringen udsigt til så lav en årlig indkomst.
Sparekassens afvisning af hendes krav med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 1, stk. 4 og stk. 6, kan ikke anerkendes, da disse bestemmelser reelle formål er, at forsikringsselskabet skal have mulighed for at afvise udbetaling til en forsikringstager i tilfælde af, at forsikringsselskabet mener, at kommunen har foretaget en for lempelig afgørelse. Det vurderes derfor som usandsynligt, at der ville opstå en situation, hvor en forsikringstager anses arbejdsdygtig af kommunen, men ikke af pensionsselskabet.
Der er ikke grundlag for at afvise klagen, da sagen vedrører, at hun grundet sparekassens mangelfulde eller misvisende rådgivning har lidt et økonomisk tab, og ikke spørgsmålet om, hvorvidt der er indgået en forsikringsaftale.
Sparekassen Kronjylland har til støtte for afvisningspåstanden anført, at den på mødet den 5. februar 2015 rådgav klageren om, at der kunne ske en eventuel modregning i offentlige ydelser, såfremt forsikringen kom til udbetaling, og at den har fremlagt bevis på, at klageren blev rådgivet til at vælge forsikringen med den største dækning. Det var klageren selv, der valgte størrelsen af dækningen ved tab af erhvervsevne. En endelig bevisførelse af, om klageren blev rådgivet korrekt, vil kræve, at der afgives vidneforklaringer eller partshøringer, hvilket ikke kan finde sted for ankenævnet.
Sparekassen har til støtte for frifindelsespåstanden anført, at den på mødet den 5. februar 2015 med klageren og klagerens fader rådgav klageren om dækningerne på forsikring 1 og 2. Sparekassen kunne ikke og kan ikke forudse, hvad klageren eventuelt ville komme til at fejle, og hvordan de offentlige myndigheder ville vurdere hendes helbredssituation i forhold til, hvilke sociale ydelser hun måtte være berettiget til at modtage. Dette var baggrunden for, at sparekassen rådgav klageren til at vælge den højere dækning.
Klageren modtog begge tilbud og udbad sig betænkningstid. Klageren valgte af egen drift forsikring 1. Da sparekassen den 17. februar 2015 modtog klagerens underskrevne tilbud på forsikring 1, igangsatte den oprettelsen af forsikringen. Sparekassen har dermed efterkommet klagerens ønske om oprettelse af en aftale med den laveste dækning og laveste præmie. At klageren med baggrund i prisen valgte den laveste af de to dækninger, kan sparekassen ikke gøres ansvarlig for, men det bekræfter dens anbringende om, at det er klageren, der har valgt forsikringsdækningen.
Det er pensionsselskabet, der i henhold til pensionsvilkårenes § 8, stk. 1, 4 og 6, vurderer, om vilkårene for udbetaling i henhold til forsikringsbetingelserne er til stede, hvorfor det ikke er korrekt, at forsikringen er uden værdi for klageren.
Da tegningen af en forsikring forudsætter, at man forudgående har indhentet helbredsoplysninger fra forsikringstageren, og forsikringen godkendes på tidspunktet for ansøgningen, afvises det, at sparekassen skal stille klageren som om, at klageren i 2015 valgte en forsikring med højere dækning.
Ankenævnets bemærkninger
Klageren var kunde i Sparekassen Kronjylland.
Den 5. februar 2015 var klageren og klagerens fader til møde med sparekassen. Parterne drøftede blandt andet to erhvervsevnetabsforsikringer. Den ene forsikring (forsikring 1) kostede i 2015 8.802 kr. om året, og forsikringstageren ville i henhold til 2015-satsen og i tilfælde af forsikringsbegivenhedens indtræden få 117.000 kr. udbetalt årligt. Den anden forsikring (forsikring 2) kostede i 2015 13.203 kr. om året, og forsikringstageren ville i henhold til 2015-satsen og i tilfælde af forsikringsbegivenhedens indtræden få 175.500 kr. udbetalt årligt. Sparekassen har fremlagt et internt notat af 6. februar 2015, hvoraf det fremgår, at sparekassen anbefalede forsikring 2 og alternativt forsikring 1.
Klageren underskrev den 13. februar 2015 aftalen om forsikring 1. Sparekassen underskrev forsikringsaftalen den 18. februar 2015 på vegne af pensionsselskabet.
Klageren blev den 24. april 2015 sygemeldt og kom i forskellige skole- og praktikforløb. Klageren modtog fra den 7. december 2016 til den 30. juni 2017 sygedagpenge og modtog fra den 1. juli 2017 en ressourceforløbsydelse.
Klageren meddelte den 3. april 2020 pensionsselskabet, at hendes erhvervsevne grundet sygdom var nedsat med mere end 50 %. Da forsikringen blev udbetalt, konstaterede klageren, at den månedlige udbetaling fra pensionsselskabet på 9.974 kr. blev modregnet i klagerens ressourceforløbsydelse på 11.698 kr.
Klageren har anført, at hun forgæves har betalt i alt ca. 80.000 kr. for en forsikring, der havde en dækning, der var uanvendelig. Hun blev på mødet den 5. februar 2015 rådgivet om, at begge forsikringsaftaler ville dække hende og erindrer ikke, at den ene forsikringsaftale blev anbefalet frem for den anden. Hun blev på mødet den 5. februar 2015 ikke orienteret om reglerne for modregning, hvorfor sparekassens påståede rådgivning om modregningsreglerne ikke fremgik af referatet for mødet af 6. februar 2015.
Sparekassen har anført, at den på mødet den 5. februar 2015 rådgav klageren om, at der kunne ske en eventuel modregning i offentlige ydelser, og at den har dokumenteret, at klageren blev rådgivet til at vælge forsikringen med den største dækning. Sparekassen kunne ikke og kan ikke forudse, hvad klageren eventuelt ville komme til at fejle, og hvordan de offentlige myndigheder ville vurdere hendes helbredssituation i forhold til, hvilke sociale ydelser hun måtte være berettiget til at modtage. Dette var baggrunden for, at sparekassen rådgav klageren til at vælge den højere dækning. Klageren valgte af egen drift og mod sparekassens anbefaling forsikring 1.
Ankenævnet finder, at en afklaring af de nærmere omstændigheder, herunder om sparekassen har orienteret klageren om, at der ved valg af forsikring 1 og ved forsikringens indtræden kunne ske en modregning af eventuelle udbetalte beløb i offentlige ydelser, eller om sparekassen har henvist klageren til at søge rådgivning andetsteds, forudsætter en bevisførelse i form af parts- og vidneafhøringer, som ikke kan ske for Ankenævnet, men som i givet fald må finde sted for domstolene. Ankenævnet finder derfor, at sagen skal afvises i medfør af § 5, stk. 3, nr. 4 i Ankenævnets vedtægter.
Ankenævnets afgørelse
Ankenævnet kan ikke behandle klagen.
Klageren får klagegebyret tilbage.