Afgørelse

Spørgsmål vedrørende ophævelse af gruppeforsikring.

Medhold klager


Indledning.

Denne sag vedrører spørgsmålet om, hvorvidt indklagede har pådraget sig ansvar i forbindelse med ophævelse af klagerens gruppeforsikring, der var tegnet via indklagede.

Sagens omstændigheder.

Den 27. december 1996 blev klagerens gruppeforsikring, der var tegnet via indklagede, opsagt. Præmiebetalingerne ophørte, men fremgik fortsat af et budgetskema, som indklagede årligt udarbejdede for klageren vedrørende dennes budgetkonto.

Ifølge en udskrift, som indklagede har fremlagt under sagen, dækkede gruppeforsikringen ved død og ved invaliditet som følge af ulykke. Præmien svarede til dækning i "gruppe 1" svarende til en forsikringssum på 180.000 kr. i 2001.

Forsikringen blev oprindeligt kaldt "Gruppeforsikring for budgetkonti" men skiftede senere navn til "Kundeforholdsforsikring".

Af forsikringsbetingelserne fremgår bl.a.:

"OPHØR AF DÆKNINGEN

Dækningen ophører ved udgangen af det kalenderår, hvor kontoen udgår, eller sparekassen modtager gruppemedlemmets skriftlige ønske om at udtræde af ordningen, dog senest ved udgangen af det kalenderår, hvor forsikrede fylder 60 år."

Medio 1999 rettede klageren henvendelse til indklagede med anmodning om udbetaling af forsikringsdækning, idet klageren oplyste, at han havde været sygemeldt i mere end tre måneder. Ved henvendelsen blev klageren bekendt med, at forsikringen var ophævet i 1996. Bl.a. under hensyn til, at den nu ophørte forsikring ikke dækkede uarbejdsdygtighed, afslog indklagede at yde erstatning.

Den 1. marts 2000 indbragte klageren sagen for Ankenævnet.

Den 18. oktober 2000 traf Ankenævnet følgende afgørelse i sagen (2000091):

"Ankenævnet forstår klagerens påstand således, at han ønsker at blive stillet, som om han var omfattet af en forsikring med dækning ved uarbejdsdygtighed som følge af sygdom. Det må imidlertid lægges til grund, at den gruppeforsikring (budgetforsikring), klageren havde tegnet gennem indklagede, ikke på noget tidspunkt - heller ikke ved tegningen i 1987 - har omfattet en sådan dækning. Ankenævnet finder det endvidere ikke godtgjort, at indklagedes medarbejder ved tegningen eller på et senere tidspunkt urigtigt har tilkendegivet klageren, at forsikringen omfattede en sådan dækning. Allerede af disse grunde kan klagerens påstand ikke tages til følge.

Det bemærkes, at Ankenævnet ikke har taget stilling til, om klageren kan stille krav om at blive stillet, som om den hidtidige forsikring - omfattende dækning ved død og ved invaliditet som følge af ulykke - ikke var blevet opsagt.

Som følge af det anførte

b e s t e m m e s :

Klagen tages ikke til følge."

Den 1. november 2000 indbragte klageren på ny klagen for Ankenævnet, idet han anmodede om nævnets stillingtagen til, hvorvidt indklagede var forpligtet til at retablere forsikringen.

Ved skrivelse af 20. februar 2001 afslog Forenede Gruppeliv en anmodning fra klageren om optagelse i indklagedes gruppelivs- og gruppeulykkesforsikring (tidligere budgetforsikring, nu kundeforholdsforsikring), idet klageren p.t. ikke var fuldstændig rask og arbejdsdygtig, hvilket er en betingelse for optagelse.

Ved skrivelse af 31. maj 2001 afslog AP Pension en anmodning fra klageren om optagelse i indklagedes gruppeinvaliderenteforsikring. Afslaget skete på grundlag af forsikringsselskabets vurdering af klagerens helbredsoplysninger.

Parternes påstande.

Klageren har under sagen fastholdt sin påstand om retablering af forsikringen.

Indklagede har nedlagt påstand om frifindelse.

Parternes argumenter.

Klageren har fastholdt sine anbringender som anført i kendelsen i sag nr. 2000091, hvortil der henvises. Klageren har bl.a. fremhævet, at opsigelsen af forsikringen skete uden hans samtykke, og at dette var i strid med forsikringsbetingelserne. Da præmien fortsat fremgik af budgettet, var han i god tro med hensyn til, at forsikringen fortsat bestod.

Det er stadigvæk hans opfattelse, at den opsagte forsikring omfattede dækning under sygdom efter tre måneder og et år frem, hvilket indklagedes medarbejder erkendte under et møde om sagen den 22. september 1999. Medarbejderen erkendte også, at opsigelsen af forsikringen beroede på en fejl fra indklagedes side.

Såfremt den opsagte forsikring rent faktisk kun dækkede ved død eller invaliditet, har indklagede pådraget sig et rådgivningsansvar ved i forbindelse med tegningen af forsikringen at oplyse, at denne dækkede under sygdom.

Han er ikke raskmeldt men modtager løn under sygdom.

Indklagede har fastholdt sine anbringender som anført i kendelsen i sag nr. 2000091, herunder at det må bero på en aftale med klageren, at forsikringen blev slettet, idet indklagede ikke havde noget grundlag for at gøre det på eget initiativ.

Da forsikringen blev tegnet, var det ikke muligt at opnå den forsikringsdækning, som klageren påberåber sig.

I juni 2001 har man kunnet konstatere, at klageren de sidste to måneder har modtaget månedsløn, hvilket må være udtryk for, at han er raskmeldt.

Ankenævnets bemærkninger og konklusion.

Det fremgår af betingelserne for den gruppeforsikring for budgetkonti - senere betegnet kundeforholdsforsikring - som klageren i sin tid havde tegnet, at udtræden før det fyldte 60. år forudsætter, at gruppemedlemmet skriftligt fremsætter ønske herom. Klageren har anført, at han ikke har fremsat ønske om at opsige forsikringen, og at han ikke var bekendt med opsigelsen af forsikringen i december 1996. indklagede har ikke kunnet redegøre for de nærmere omstændigheder i forbindelse med opsigelsen af forsikringen. Ankenævnet finder det herefter ikke godtgjort, at opsigelsen skete efter ønske fra klageren, og nævnet lægger således til grund, at indklagede ved opsigelsen af forsikringen begik en ansvarspådragende fejl. Under de foreliggende omstændigheder, hvor forsikringspræmien fortsat fremgik af det budgetskema, som indklagede udarbejdede for klageren, findes det ikke at kunne bebrejdes denne, at han først i 1999 blev klar over, at forsikringen var ophørt.

Af de grunde, der er anført i Ankenævnets kendelse af 18. oktober 2000 i sag 2000091, kan klageren ikke gøre krav på at blive stillet, som om han var omfattet af en forsikring med dækning ved uarbejdsdygtighed som følge af sygdom.

Derimod bør indklagede som konsekvens af den begåede fejl stille klageren, som om den hidtidige kundeforholdsforsikring omfattende dækning ved død og ved invaliditet som følge af ulykke fortsat var i kraft, hvorved bemærkes, at det efter det oplyste som følge af klagerens helbredsforhold ikke for tiden er muligt at tegne en ny tilsvarende forsikring. Indklagedes forpligtelse er betinget af, at klageren til indklagede betaler et beløb svarende til de seneste to års forsikringspræmie for den ophørte forsikring, jf. princippet i forsikringsaftalelovens § 29, og fremover løbende betaler, hvad der svarer til forsikringspræmien. Indklagedes forpligtelse skal være gældende, indtil der på indklagedes foranledning måtte blive tegnet en ny tilsvarende forsikring gennem indklagedes gruppeforsikringsordning eller på anden måde. Kan en ny tilsvarende forsikring på grund af klagerens helbredsforhold alene tegnes på særlige vilkår, skal indklagede kompensere klageren herfor.

Som følge heraf

På betingelse af, at klageren inden 8 uger til indklagede betaler et beløb svarende til de seneste to års forsikringspræmie, skal indklagede som følge af ophøret af klagerens kundeforholdsforsikring i december 1996 anerkende at være forpligtet som foran anført. Klagegebyret tilbagebetales klageren.