Krav om udbetaling af invalidesum.
| Sagsnummer: | 174/2000 |
| Dato: | 04-07-2000 |
| Ankenævn: | Peter Blok, Lisbeth Baastrup, Karin Duerlund, Niels Bolt Jørgensen, Leif Nielsen |
| Klageemne: |
Forsikring - dækning ved pengeinstitutskifte
|
| Ledetekst: | Krav om udbetaling af invalidesum. |
| Indklagede: | |
| Øvrige oplysninger: | |
| Senere dom: | |
| Pengeinstitutter |
Indledning.
Denne sag vedrører spørgsmålet, om indklagede er forpligtet til at udbetale en invalidesum til klageren.
Sagens omstændigheder.
I forbindelse med at klageren i august 1996 overførte sit engagementet fra Den Danske Bank til indklagede, bortfaldt en livs- og invalideforsikring, som var tegnet via Den Danske Bank og tilknyttet klagerens kapitalpension. Det viste sig efterfølgende, at der på grund af klagerens helbredsforhold ikke kunne tegnes en tilsvarende forsikring gennem indklagede.
Ved kendelse af 25. august 1997 i sag nr. 96/1997 bestemte Ankenævnet, at indklagede skulle "anerkende at være forpligtet til at stille klageren, som om den hidtidige forsikring fortsat var i kraft. Forpligtelsen skal være gældende, indtil der på indklagedes foranledning måtte blive tegnet en tilsvarende forsikring gennem indklagedes gruppelivsforsikringsordning eller på anden måde. Kan en ny forsikring på grund af klagerens helbredsforhold alene tegnes på særlige vilkår, skal indklagede kompensere klageren herfor."
Der blev tegnet en ny livsforsikring for klageren, men det var på grund af klagerens helbredstilstand ikke muligt at tegne en invaliditetsforsikring. Jævnfør det anførte i kendelsen påtog indklagede sig at betale merpræmien vedrørende livsforsikringen og at dække en eventuel invalidesum, indtil klageren på et tidspunkt måtte kunne optages i indklagedes gruppelivsforsikringsordning, eller klagerens kapitalpension blev flyttet til et andet pengeinstitut.
Den 10. september 1999 indgav klageren, der er født i 1946, en anmodning til indklagede om udbetaling af invalidesum.
Indklagede forelagde sagen for AP Pension, som ved skrivelse af 28. marts 2000 bl.a. meddelte følgende:
"En bedømmelse af de foreliggende helbredsoplysninger resulterer i følgende vurdering: Erhvervsevnen skønnes nedsat til under 1/3 i det tidligere fysisk krævende arbejde som sygehjælper og til under det halve (men ikke under 1/3) i ethvert erhverv - svarende til, at kunden nu er omfattet af en fleksjobsaftale med 50% tilskud fra det offentlige. Kunden er ikke tilkendt mellemste eller højere førtidspension.
Efter vores vurdering er kunden således ikke berettiget til udbetaling af invalidesum, da hun p.t. ikke opfylder betingelserne herfor."
Forsikringsselskabets vurdering var baseret på forsikringsbetingelserne for klagerens hidtidige forsikring og helbredsoplysninger, som forsikringsselskabet havde indhentet med samtykke fra klageren. Af forsikringsbetingelserne for klagerens hidtidige forsikring fremgår bl.a.:
"Der udbetales en invalidesum, såfremt forsikrede varigt mister mindst 2/3 af erhvervsevnen, på grund af sygdom eller ulykke, og som følge heraf tilkendes mellemste eller højeste førtidspension efter lov om socialpension, med virkning fra en dato, der ligger indenfor sikringstiden.
.........
Forsikringssum ved invaliditet
Såfremt forsikrede opfylder betingelserne for udbetaling før udløbet af det kalenderår, hvori forsikrede fylder 60 år, udbetales en invalidesum på 50% af den dødsfaldsdækning, der var gældende den dag, forsikrede blev pensionsberettiget, jf. ovenfor."
Speciallæge i reumatologi Heini Svarrer har i en erklæring af 15. august 1997 til Løgstør Kommune afslutningsvis udtalt:
"Patienten har altid været vant til at arbejde hurtigt, uden pauser og gøre arbejdet færdigt trods tiltagende smerter gennem årene. Dette tyder på stor arbejdsmotivation og viljestyrke. Der er varige skånehensyn i form af let afvekslende gående, stående, siddende arbejde uden tunge løft. Patienten er selv interesseret i at arbejde som pædagogmedhjælper i børnehave med større børn. Dette kan sandsynligvis tilgodese ovennævnte skånehensyn. Patienten har dog sandsynligvis en varigt nedsat erhvervsevne selvom skånehensynene er opfyldt. Graden af erhvervsevnenedsættelse kan først fastsættes efter arbejdsprøvning. En 50/50 ordning virker i øjeblikket mest realistisk."
Speciallæge i ortopædkirurgi Bent Lange har i en erklæring af 9. februar 1999 til Pen-Sam Liv Forsikringsselskab som konklusion bl.a. udtalt:
"Ved den objektive undersøgelse findes diffuse myoser, tegn til peritendinit i højre skulder, såvel lateral som medial epicondylit ved højre albue, kliniske tegn til tidlig rodledsarthrose i begge tommelfingre samt inflammation i slimsækkene over begge hofteled. De omfattende og diffuse symptomer samt beskrevne patologiske fund gør ikke en tilbagevenden til arbejdsmarkedet sandsynlig. Resultatet bliver formodentlig, at patienten søger om førtidspension. Jeg bedømmer på så vis, at erhvervsevnen er nedsat med mere end 1/3. Jeg har ikke forslag til yderligere behandlingstiltag, som kan tænkes at forbedre status nævneværdigt."
I en skrivelse af 2. august 1999 fra Pen-Sam til klageren hedder det bl.a.:
"Med virkning fra 01.04.1999 er du fundet berettiget til at få udbetalt invalidesum (syge- og ulykkesforsikring) fra Pen-Sam Skade.
Invalidesummen er bevilget på grundlag af, at vi ud fra en samlet vurdering af de lægelige oplysninger har skønnet din erhvervsevne varigt nedsat mellem ½ og 2/3 af den fulde erhvervsevne i ethvert erhverv.
Såfremt du senere tilkendes mindst mellemste offentlige førtidspension, eller hvis din helbredstilstand forværres yderligere, bedes du rette henvendelse hertil med henblik på eventuel genoptagelse af din sag."
Ved skrivelse af 29. marts 2000 afslog indklagede klagerens anmodning om udbetaling af invaliditetsydelse under henvisning til forsikringsselskabets vurdering.
Parternes påstande.
Den 2. maj 2000 har klageren indbragt sagen for Ankenævnet med påstand om, at indklagede tilpligtes at udbetale invalidesumsdækningen.
Indklagede har nedlagt påstand om frifindelse.
Parternes argumenter.
Klageren har anført, at indklagede er forpligtet til at udbetale invalidesumsdækningen.
Ifølge de lægelige oplysninger er hendes erhvervsevne varigt nedsat med mellem ½ og 2/3 af den fulde erhvervsevne i ethvert erhverv. Hendes pensionskasse har på grundlag heraf fundet hende berettiget til at få udbetalt invalidesumsdækning. Hun er derfor uforstående over for, at hun ikke skulle være berettiget til invalidesumsdækning i henhold til betingelserne for forsikringen der var tilknyttet kapitalpensionen.
Hun har p.t. et fleksjob, der afsluttes den 1. juli 2000. Jobbet er ikke fysisk belastende, og hun arbejder 4 timer dagligt.
Indklagede har anført, at det på grundlag af forsikringsselskabets udtalelse må lægges til grund, at klageren ikke opfylder betingelserne for udbetaling af invalidesumsdækning.
Ankenævnets bemærkninger og konklusion.
Efter indholdet af Ankenævnets kendelse af 25. august 1997 er indklagede alene forpligtet til at udbetale en invalidesum til klageren, såfremt betingelserne herfor i klagerens tidligere forsikring i Danske Forsikring er opfyldt. Efter disse betingelser udbetales en invalidesum, "såfremt forsikrede varigt mister mindst 2/3 af erhvervsevnen på grund af sygdom eller ulykke og som følge heraf tilkendes mellemste eller højeste førtidspension efter lov om social pension med virkning fra en dato, der ligger inden for forsikringstiden."
Klageren er ikke tilkendt førtidspension efter lov om social pension, og det er efter det foreliggende ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne varigt er nedsat med mindst 2/3. Det må herefter - i overensstemmelse med den af indklagede indhentede udtalelse fra AP Pension - lægges til grund, at de nævnte betingelser for udbetaling af en invalidesum ikke er opfyldt.
Som følge heraf
Klagen tages ikke til følge.